Erros medicamentosos em unidade de terapia intensiva neonatal / Medication errors in a neonatal intensive care unit

OBJETIVO: Determinar a incidência e o tipo de erros médicos em uma unidade de terapia intensiva neonatal e a relação entre o erro e o estado clínico do paciente. MÉTODOS: Revisamos os prontuários médicos, durante os primeiros 7 dias de hospitalização, de todos os recém-nascidos de alto risco admitidos por um período de 3 meses. RESULTADOS: Setenta e três pacientes foram admitidos durante o período de estudo. A média de peso de nascimento foi de 2.140 g (640-5.020 g), e a idade gestacional média foi de 34 semanas (25-40 semanas). Dos 73 prontuários analisados, 40 (55 por cento) apresentaram um ou mais erros. Um total de 365 dias de hospitalização foi analisado, e 95 erros médicos foram detectados (um erro por 3,9 dias de hospitalização). O erro mais freqüente esteve associado com uso de medicamentos (84,2 por cento). Uso de procedimentos terapêuticos (medicamentos, fototerapia, etc.) sem prescrição adequada no prontuário do paciente (erro de comissão) representou 7,4 por cento dos erros, e a incidência de erros de omissão foi de 8,4 por cento. A incidência de erros médicos foi significativamente maior em recém-nascidos com idade gestacional menor. CONCLUSÕES: A incidência de erros no cuidado de recém-nascidos de alto risco é elevada. Deve-se incentivar estratégias para melhorar a educação de profissionais da saúde envolvidos no cuidado e o desenvolvimento da cultura local, divulgando algoritmos claros e acessíveis para orientar o comportamento quando há ocorrência de erros.

OBJECTIVE: To determine the incidence and type of medical errors in a newborn intensive care unit and the relationship between the error and the patient's clinical status. METHODS: We reviewed the medical charts, during the first 7 days of hospitalization, of all high-risk newborn infants admitted for a period of 3 months. RESULTS: Seventy-three patients were admitted during the study period. Their mean birth weight was 2,140 g (640-5,020 g) and mean gestational age was 34 weeks (25-40 weeks). Of 73 medical charts analyzed, 40 (55 percent) had one or more errors. A total of 365 days of hospitalization was analyzed and 95 medical errors were detected (one error per 3.9 days of hospitalization). The most frequent error was associated with medication use (84.2 percent). Use of therapeutic procedures (drugs, phototherapy, etc.) without proper prescription in the patient's chart (commission error) accounted for 7.4 percent of the errors, and incidence of omission errors was 8.4 percent. Incidence of medical errors was significantly higher in newborn infants with lower gestational age. CONCLUSION: Incidence of errors in the care of high-risk newborn infants is elevated. Strategies to improve education of health professionals involved in the care and development of local culture by disseminating clear, accessible algorithms to guide behavior when errors occur must be encouraged.

Análise de erros em processos de assistência em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal / Error analysis in processes of assistance in Unit of Intensive Therapy Neonatal

Erros em processos de assistência é um tema atual e de grande importância, pois pode ocasionar aumento da morbimortalidade dos pacientes, prolongando o tempo e o custo da internação hospitalar. Recém-nascidos (RNs) internados em UTI neonatal são particularmente suscetíveis a erros, pois apresentam características de risco, necessitam da aplicação de alta tecnologia e de prescrição individualizada.Objetivo: determinar a incidência de erros em processos de assistência em uma UTI neonatal e relacioná-los com as características clínicas dos recém-nascidos, a complexidade assistencial e a disponibilidade de recursos humanos e tecnológicos.Metodologia: realizamos um estudo tipo coorte na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto Fernandes Figueira. Foram estudados todos os prontuários dos recém-nascidos internados na UTI, até o sétimo dia de vida, no período de Novembro de 2003 à Janeiro de 2004, buscando evidenciar erros ou falhas no processo assistencial pela análise dos prontuários e das prescrições médicas.Resultados: Foram analisados 73 prontuários no período do estudo, destes, 40 (55 por cento) continham algum erro no processo de assistência. Considerando o tempo médio de internação de 5 dias e o número de pacientes admitidos no período estudado (73), foram avaliados 370 dias de internação hospitalar. Durante este período foram observados 95 erros o que equivale à um erro à cada 3,9 dias de internação. Entre os pacientes que tiveram erro, o número médio de erros foi 2 variando de 1 até 9 erros. O erro mais comumente encontrado foi o erro medicamentoso 80 (84 por cento), seguido de omissão 8 (8,4 por cento) e erro de procedimento 7 (7,4 por cento).Dentre os erros medicamentosos o mais freqüente foi ocasionado poar velocidade de infusão incorreta de fluídos intravenosos, seguido de dose incorreta de medicação.Recém-nascidos que tiveram erro no processo assistencial eram significantemente mais prematuros, tinham menores pesos de nascimento e permaneceram mais tempo internados (p<0,05).Conclusão: A incidência de erros em processos de assistência em recém-nascidos de alto risco que necessitam de cuidado complexo e ficam internados por tempo mais prolongado é alta.Características específicas dos pacientes e estruturais do serviço estão associadas com aumento do risco de erros assistenciais.É necessário implementar práticas para reduzir e limitar a incidência de erros nesta população vulnerável.